講師申込み(仮登録)

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講師申込みの場合は、下記のフォームからお申込みください。
お申込みが完了すると、仮登録の状態となります。 管理者の承認後に、本登録となります。

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◆申し込み者情報
氏名漢字* (姓)   (名)* 
氏名カナ* (姓)   (名)*  ※カタカナのみ。
自宅郵便番号*  ※半角英数字のみ(例:852-8104)
自宅都道府県*
自宅市区郡町村*
※上の郵便番号に連動して表示されます。
自宅住所1*
※番地等
自宅住所2
※建物名など。
自宅電話番号  ※半角英数字のみ(例:095-893-6152)
携帯番号  ※半角英数字のみ(例:090-893-6152)
自宅FAX番号  ※半角英数字のみ(例:095-893-6153)
通常使用するメールアドレス*    
メールアドレス1(自宅)
メールアドレス2(携帯)
メールアドレス3(勤務先)
◆所属先情報
所属先名称*
所属先役職
所属機関郵便番号  ※半角英数字のみ(例:852-8104)
所属機関都道府県
所属機関市区郡町村
※上の郵便番号に連動して表示されます。
所属機関住所1
※番地等
所属機関住所2
※建物名など。
所属先TEL  ※半角英数字のみ(例:095-893-6152)
所属機関FAX番号  ※半角英数字のみ(例:095-893-6153)
◆連絡先・派遣依頼書・紹介・誓約内容への同意ほか
希望する日中連絡先*     
派遣依頼書 依頼書の有無*   
機関名
役職名・氏名
郵便番号  ※半角英数字のみ(例:852-8104)
住所
※上の郵便番号に連動して住所が表示されます。
受講生に対する紹介 所属先名*   
役職名*   
誓約内容への同意* 個人情報保持に関する誓約内容に同意しますか? → 「個人情報保持に関する誓約」の内容を確認

  
 

メッセージ
※ご質問等のある場合は、記入してください。
 

個人情報に保持に関する誓約書

私は、以下の事項を遵守することを誓約いたします。

第1条(秘密保持の誓約)
 個人情報保護法を遵守し、業務上知り得た個人情報について、貴会の許可なく、如何なる方法をもってしても、第三者に漏洩、開示、提示もしくは私自身あるいは第三者のために使用しないことを約束いたします。

第2条(契約終了後の秘密保持)
 個人情報については、貴会との誓約を終了した後においても、如何なる方法をもってしても、第三者に漏洩、開示、提示もしくは私自身あるいは第三者のために使用しないことを約束いたします。

第3条(損害賠償)
 前2条に違反して、業務上知り得た個人情報を漏洩、開示、提示もしくは使用した場合、法的な責任を負担するものであることを確認し、これにより貴会が被った一切の損害を賠償することを約束いたします。

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